این پرسشنامه 28 سوال دارد که 25 سوال آن برای سنجش مولفه های اصلی پرسشنامه بکار می رود و 3 سوال آن برای تشخیص افرادی که مشکلات دوران کودکی خود را انکار می کنند بکار می رود و شامل 5 مولفه سوء استفاده عاطفی، سوء استفاده جسمی، سوء استفاده جنسی، غفلت عاطفی و غفلت عاطفی می باشد و بر اساس طیف لیکرت با سوالاتی مانند (یکی از اعضای خانواده ام من را بقدری زده بود که من مجبور شدم به پزشک مراجعه کنم یا در بیمارستان بستری شوم.) به سنجش ترومای دوران کودکی می پردازد. توزيع سوالات پرسشنامه:

ابعاد پرسشنامه	تعداد سوال‌ها	شماره سوال‌ها
سوء استفاده عاطفی	5	3، 8، 14، 18، 25
سوء استفاده فیزیکی	5	9، 11، 12، 15، 17
سوء استفاده جنسی	5	20، 21، 23، 24، 27
غفلت عاطفی	5	5، 7، 13، 19، 28
غفلت جسمی	5	1، 2، 4، 6، 26
انکار مشکلات دوران کودکی	3	10، 16، 22

همچنین نحوه نمره گذاری برای پاسخ های شما به شرح زیر خواهد بود:

خیلی کم	کم	متوسط	زیاد	خیلی زیاد
1	2	3	4	5

    قبل از نمره گذاری مولفه های پرسشنامه ابتدا باید نمره گذاری سوال های 5، 7، 13، 19، 28، 2، و 26 معکوس شود. نمرات بالا در پرسشنامه نشان دهنده تروما یا آسیب بیشتر و نمرات کمتر نشانه آسیب یا ترومای دوران کودکی کمتر است. دامنه نمرات برای هر یک از زیر مقیاس ها 5 تا 25 و برای کل پرسشنامه 25 تا 125 است. نمره گذاری هر یک از مولفه های پرسشنامه در ادامه آمده است. دقت کنید که سوال های 10، 16، و 22 به منظور سنجش روایی یا انکار مشکل در دوران کودکی است. اگر مجموع پاسخ های داده شده به این سوالات بالاتر از 12 باشد با احتمال زیادی پاسخ های فرد نامعتبر است.